Sjabloon/voorbeeld verwijsbrief

_____________________________________________________

Verwijsbrief

 

Verwijzer                                                              

naam:                                                                                       

adres:                                                                     

postcode:                                                                  

plaats:                                                                     

AGB-code:                                                             

functie:                                                                  

 

Patiëntgegevens

achternaam: 

voorletters: 

geboortedatum: 

BSN: 

adres: 

postcode / woonplaats: 


Zorgverzekeraar

naam:

UZOVI-nummer:

polis/klantnummer:



Verwijsdatum:

(Deze mag maximaal een halfjaar voor de eerste behandeldatum liggen en mag er niet na liggen)

 

 

Geachte collega,

 

Hierbij verwijs ik bovengenoemde persoon naar u voor behandeling in de

 

Specialistische GGZ / Basis GGZ.

(doorhalen wat niet van toepassing is)

 

Geschatte ernst basis GGZ:

  • Basis Kort (tot 300 behandelminuten) voor de lichte, enkelvoudige maar persisterende stoornissen met een laag risico
  • Basis Middel (tot 500 behandelminuten) voor stoornissen van matige ernst, een enkelvoudig of laag complex beeld en laag tot matig risico
  • Basis Intensief (tot 750 behandelminuten) met een ernstige problematiek een enkelvoudig of laag complex beeld en laag tot matig risico
  • Basis Chronisch (tot 750 behandelminuten) voor cliënten met stabiele chronische problematiek, waarbij sprake is van een laag tot matig risico. Vaak hebben cliënten een traject binnen de ggz achter de rug en is er veelal sprake van onderliggende persoonlijkheidsproblematiek

Er is naar ik vermoed sprake van een psychische aandoening, mogelijk met de volgende diagnose:

(aanvinken wat mogelijk van toepassing is)
 

*Persoonlijkheidsstoornis                             

*Stemmingsstoornis: depressie / dwang / bipolair / hypomaan                                    

 *Angststoornis: fobie / dwang / paniek      

 *Somatoforme stoornis: conversie / hysterie / hypochondrie / pijn / somatisatie / verstoorde lichaamsbeleving                                  

 *Nagebootste stoornis

 *Dissociatieve stoornis: amnesie / fugue / identiteitsstoornis / depersonalisatie / derealisatie / dissociatie

 *Seksuele dysfunctie

 *Eetstoornis

 *Slaapstoornis

 *ADHD / ADD   

 *Psychische stoornis door somatische aandoening

 *Psychische stoornis door middelengebruik

 *Autismespectrumstoornis

 *Psychotische stoornis: wanen en/of hallucinaties                                                   

 *anders, namelijk: ….........                         

 *door mij niet aan te geven

 

Urgentie/Mogelijke risico's bij niet-behandelen:

 

 



Relevante aanvullende gegevens:

(denk aan psychofarmaca, psychiatrische voorgeschiedenis, familie-anamnese, relevante somatische problematiek)



Met vriendelijke groet,

(stempel van de praktijk en/of handtekening van de verwijzer)