Diagnoses

Diagnoses spelen een belangrijke rol in het vergoedingenstelsel.
In 2016 kunnen we in grote lijnen stellen dat angst-, depressieve- en persoonlijkheidsstoornissen vergoed worden in de gespecialiseerde GGZ (2e lijns indicatie).
Bovendien worden psychotische aandoeningen vergoed waarbij waarschijnlijk de opvang plaats gaat vinden in de 3e lijn.
Denk daarbij aan algemeen ziekenhuis en psychiatrische klinieken.

Behandelmethodes

Welke behandelingen wel en niet vergoed wordt bepaald door Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

ZN Circulaire Therapieen GGZ (versie juni 2017)

Basis GGZ

De zorgvraag wordt geformuleerd met vijf criteria: (vermoeden van) een DSM-stoornis, ernst van de problematiek, risico, complexiteit en beloop en vier producten van zorg: kort, middel, intensief en chronisch. In de basis GGZ worden mensen behandeld met lichte tot ernstige problematiek, met een laag-matig risico en enkelvoudig beeld met lage complexiteit.

Het product chronisch is voor landurige monitoring van patiënten met een ernstige maar stabiele problematiek die geen gespecialiseerde behandeling behoeven.

De NZa-prestaties zijn behandeltrajecten die uit meerdere behandelcomponenten, inclusief intake en diagnostiek, kunnen bestaan.
Voorwaarden over verwijzing nemen zorgverzekeraars op in hun polis. In de polis is veelal opgenomen dat er een verwijzing moet plaatsvinden. Dit zal in de meeste gevallen de huisarts zijn.

Als duidelijk is dat gespecialiseerde GGZ nodig is kan de huisarts ook hiernaar verwijzen. Het is niet mogelijk dat vanuit de basis GGZ naar de gespecialiseerde GGZ wordt verwezen. Als specialistische zorg nodig is moet vanuit de basis GGZ terugverwezen worden naar de huisarts, die vervolgens naar de gespecialiseerde GGZ kan verwijzen.

De bekostigingsregels van de NZa bevatten vijf prestaties waarvoor tarieven zijn vastgesteld: kort, middel, intensief, chronisch en een transitieprestatie.

De behandelcomponenten van de prestaties worden niet afzonderlijk gedeclareerd maar in rekening gebracht via één van de vier integrale prestaties kort, middel, intensief of chronisch.

De transitieprestatie is vastgesteld voor de overgangssituaties van 2013 naar 2014. Verder wordt deze prestatie in rekening gebracht als blijkt dat er geen sprake is van een DSM-stoornis en met de behandeling wordt gestopt.

Gespecialiseerde GGZ

Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische stoornissen. Voor ernstigere psychische stoornissen kan een verzekerde terecht bij gespecialiseerde GGZ-aanbieders/professionals. De behandeling vindt plaats in een multidisciplinaire context.

De financiering van de gespecialiseerde geneeskundige GGZ gebeurt op basis van DBC's GGZ.

Geneeskundige GGZ omvat zorg, die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering is het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening begrepen, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar en er terugkoppeling plaats vindt naar de hoofdbehandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Ook chronische psychische zorg kan onderdeel zijn van geneeskundige zorg.

Als een hoofdbehandelaar naast zijn behandeling ook begeleiding nodig acht op het niveau van een behandelaar dan dient multidisciplinaire zorg te worden ingezet. Begeleiding vanuit de AWBZ behoort dan niet tot de mogelijkheden.

Bron:  "Zorginstituut Nerderland".

Diagnoses die voor zover wij weten*  momenteel wel vergoed worden:
- Persoonlijkheidsstoornis
- Ontwikkelingsstoornissen en ASS.
- ADHD
- Psychische stoornis als gevolg van lichamelijke aandoening
- Verslaving
- Stemmingsstoornis
- Angst, paniek, fobie
- Dwangstoornis
- PTSS
- Somatoforme stoornis
- Seksuele stoornis
- Gender identiteitstoornis
- Eetstoornis
- Stoornis in impulsbeheersing

* Wij proberen onze website zo goed mogelijk up to date te houden, maar U kunt hier geen rechten aan ontlenen, de overheid en verzekeraars kunnen het beleid zonder overleg veranderen waardoor er bepaalde aandoeningen ineens niet meer vergoed worden.
Voort de meest actuele informatie kunt U het beste Uw zorgverzekeraar bellen.