Eerst: Verzekeraars waar wij geen problemen mee hebben gehad.

Gelukkig hanteren niet alle verzekeraars omzetplafonds en terugvorderbeleid, met name de MULTIZORG VRZ groep en hun labels.

ZORG EN ZEKERHEID

ONVZ

  • PNO
  • VvAA
  • ONVZ

ENO

  • ZORGDIRECT
  • HOLLANDZORG
  • SALLAND

A.S.R.

Bij deze verzekeraars zijn vooralsnog geen restricties zowel voor naturapolissen als voor restitutiepolissen.

 

Omzetplafonds bij naturapolissen

Zorgverleners dienen bij de zorgverzekeraar na de behandeling (of na een jaar) een declaratie in in de vorm van een DBC.

Deze declaratie wordt door de zorgverzekeraar nauwkeurig getoetst aan een aantal strenge criteria en wordt dan al dan niet goedgekeurd.

Uitsluitend goedgekeurde DBC's worden vergoed. 

Echter, zorgverzekeraars controleren de door hen aangelegde omzetplafonds niet.

Dat doen ze 4 jaar later en als een zorgaanbieder door het plafond is gegaan, dan vorderen ze het teveel terug. Het gaat dus om goedgekeurde DBC's, die achteraf eigenlijk niet goedgekeurd hadden mogen worden. 

Naturapolissen hebben flinke beperkingen

De "grote" verzekeraars zoals ACHMEA, VGZ, CZ-groep en MENZIS hanteren omzetplafonds bij hun naturapolissen. 

Dat houdt in dat wij voor die verzekeraars beperkt patiënten aannemen.

Restitutiepolissen bij deze verzekeraars hebben deze beperkingen niet.

Even uitleggen

De meeste mensen hebben een naturapolis, want die lijkt op het eerste gezicht iets goedkoper dan een restitutiepolis en de patiënt hoeft de rekening niet voor te schieten.

In de praktijk blijkt het ongeveer 4 à 5 euro per maand te schelen.

Een psychotherapeut krijgt door de verzekeraar een contract aangeboden en als hij dit ondertekent, dan biedt hij "naturazorg".

Ondertekent de zorgaanbieder het contract niet, dan biedt hij restitutiezorg.

Dat zijn in toenemende mate contracten waarbij de zorgverzekeraars zich inhoudelijk gaan bemoeien met de werkwijze van de zorgaanbieder.

Een voorbeeld van clausules in de contracten tussen zorgaanbieders en verzekeraars zijn de beruchte "omzetplafonds".

Als patiënt met een naturapolis kun je kiezen voor een zorgverlener waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten. Deze geeft dus minder keuzevrijheid voor de patiënt.

Maar een voordeel is dat de zorgverlener bij een naturapolis zelf de dbc-factuur aan de verzekeraar stuurt en de patiënt het niet hoeft voor te schieten.

Niet-gecontracteerde zorg wordt bij de naturapolis slechts gedeeltelijk vergoed.

Met een 'zuivere' restitutiepolis kun je zelf je arts en andere zorgverleners kiezen zonder dat dit van invloed is op de vergoeding die je ontvangt.

Bij een restitutiepolis is de keuzevrijheid dus niet in het geding, toch kiezen mensen voor naturapolissen omdat ze een paar euro goedkoper zijn en omdat ze de declaraties niet hoeven voor te schieten.

Bij een restitutiepolis krijg je de kosten van zorg vergoed bij alle zorgaanbieders, ongeacht of de zorgaanbieders wel of niet gecontracteerd is.

Bij een restitutiepolis is er vooralsnog geen sprake van omzetplafonds.

MAAR bij de restitutiepolis moet de patiënt eerst zelf betalen en krijgt dan achteraf het geheel van de zorgverzekeraar terug. 

Ook zijn er tegenwoordig mengvormen en dan is er geen sprake van een 'zuivere' restitutiepolis.

Omdat het een zeer snel veranderend veld is, gaan we niet in op mengpolissen.

Voor zorgverleners heeft een restitutiepolis het nadeel dat hun facturen niet altijd betaald worden. 

Het kwam in het verleden nogal eens voor dat een patiënt wachtte met betalen van de declaratie van de zorgverlener tot die de restitutie van de zorgverzekeraar ontving.

Vervolgens stak de patiënt dat bedrag in zijn eigen zak en de zorgverlener kon fluiten naar zijn geld.

Dit heeft bij een aantal praktijken en ziekenhuizen geleid tot het laten vooruitbetalen door de patiënt van (een deel van) de behandeling. 

Een andere, veel toegepaste optie, is de patiënt een contract laten ondertekenen waarin wordt toegestemd dat de factuur rechtstreeks door de zorgverzekeraar aan de zorgverlener wordt uitbetaald.  Dit is een zogenaamde "Akte van cessie".

Er bestaat een grote onduidelijkheid over de tarieven die vergoed worden door verzekeraars. 
In principe zou dat 100% van het NZA tarief zijn maar in de praktijk hanteert iedere zorgverzekeraar zijn eigen tarief, hetgeen de situatie ondoorzichtig maakt. 

Samenvattend:

Er  zijn 2 soorten patiënten en 2 soorten therapeuten.


Patiënten:

Naturapolis
Restitutiepolis

Therapeuten:

Gecontracteerde
Niet-gecontracteerde.

Restitutiepolis in combinatie met gecontracteerde geeft geen probleem, maar er zijn risico's voor de therapeut.

Restitutiepolis in combinatie met niet-gecontracteerde geeft geen probleem en is in onze ogen de beste optie.

Naturapolis in combinatie met gecontracteerde heeft in toenemende mate flinke beperkingen voor zowel de patiënt als voor de zorgaanbieder.

Naturapolis in combinatie met niet-gecontracteerde wordt gedeeltelijk vergoed. 

Dit wordt door de verzekeraars ontmoedigd, doodat ze maar een deel vergoeden (60 à 70%). De rest moet de patiënt dus bijbetalen.

Het Europese Hof hecht grote waarde aan de vrije artsen keuze zoals blijkt uit een aantal arresten.

 

Contractvrij werken - restitutiezorg

Voordelen van contractvrij werken: mogelijke voordelen voor patiënt en zorgaanbieder:

• Geen omzetplafonds 
Als je zonder contracten werkt, heb je geen last van omzetplafonds. 
Dus vrijheid in het aantal cliënten dat we in behandeling kunnen nemen. De cliënt wordt daardoor niet belemmerd in zijn/haar keuze voor een behandelaar. 

• Minder onzekerheid:
Een contract met een zorgverzekeraar kan onzekerheid creëren voor de zorgverlener. Bijvoorbeeld als het contract de zorgverzekeraar de mogelijkheid geeft om het budget tijdens het jaar eenzijdig naar beneden bij te stellen, soms met wel 40%, zoals VGZ in 2015 deed bij veel zorgverleners. 
Of de terugvordering van Menzis over 2014 in verband met overschrijding van het normatieve uurtarief.

• Minder regels, verplichtingen en beperkingen 
Daarnaast zijn er vaak extra regels, verplichtingen en beperkingen die via de contracten worden opgelegd, zoals diagnoses die al dan niet behandeld mogen worden, een minimumpercentage aan e-health dat 3 behaald moet worden, een maximum aan diagnostiek, een minimumaantal uren patiëntgebonden tijd, een maximum aan hulppersoneel, een minimale eis wat betreft substitutie (behandelen in gb-ggz in plaats van g-ggz), een gedwongen ‘productmix’ in de gb-ggz (bijvoorbeeld minimaal 40% product kort), de verplichting van een website, et cetera. 
Aan deze eisen, die de kwaliteit van ons werk en autonomie kunnen aantasten, hoeven we niet te voldoen als we geen contracten sluiten. 

• Contractvrij werken als statement 
De zorg in Nederland is geregeld volgens het uitgangspunt van (gereguleerde) marktwerking. Dat betekent dat we de keuze voor contractvrij werken ook kunnen zien als een statement dat we het niet eens zijn met de huidige inrichting van de zorg. Bijvoorbeeld omdat we de machtspositie van de zorgverzekeraars te groot vinden. 

• Administratie 
Zonder contracten hebben we minder administratie, omdat: 
1) je de contracten niet hoeft te lezen en begrijpen 
2) je geen eisen van verzekeraars in de gaten hoeft te houden.

Conclusie:

Contractvrij werken is zakelijk alleen verantwoord als de betaling van de factuur direct van de verzekeraar aan de zorgverlener geschiedt of als de patiënt een deel vooruitbetaalt.

Contractvrij werken heeft voordelen zolang niet-gecontracteerde zorg bij een naturapolis niet of nauwelijks wordt vergoed.

Contractvrij werken lijkt dus een goede keuze, maar als de minister haar zin krijgt en verplichting om niet-gecontracteerden te vergoeden (art. 13) vervalt, dan zijn niet-gecontracteerden aangewezen op zelfbetalers c.q. houders van een restitutiepolis en dat is een zeer kleine markt.